一文读懂黑色素瘤诊疗的基本策略

一文读懂黑色素瘤诊疗的基本策略

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数据显示，近年来，澳大利亚和美国的黑色素瘤发病率在逐年提高但死亡率保持在相对稳定的水平，而我国黑色素瘤的发病率和死亡率均呈上升趋势。从黑色素瘤的分型来看，中美之间的差异非常大，约50%(接近一半)的中国黑色素瘤患者是肢端型黑色素瘤，而肢端型在美国只占5%;

另一种称为黏膜型黑色素瘤，多来源于鼻腔、口腔、食道、结直肠、外阴等部位，占中国黑色素瘤患者的22.6%(近四分之一)，而在美国只有1%左右。肢端型和黏膜型黑色素瘤是比较公认的相比皮肤黑色素瘤恶性程度更高的亚型，因此这可能是中国黑色素瘤恶性程度更高、死亡率更高的原因之一。

病理活检

关于黑色素瘤应该如何取活检，中国的黑色素瘤诊疗指南、美国NCCN指南中都对此给出了明确的描述，要求活检切缘2~3 mm、窄缘深切。只有完整地切取全层才能明确黑色素瘤的浸润深度，而黑色素瘤的浸润深度决定其分期、风险以及能否转移;应尽量避免直接在黑色素瘤表面切割或者钳取一部分组织活检，若是很早期的黑色素瘤，不当的操作可能会使肿瘤细胞进入真皮层，从而导致人为的转移。

黑色素瘤细胞起源于表皮和真皮之间，黑色素细胞发展为黑色素瘤后开始有一个水平生长期，之后进入垂直生长期，在水平生长期黑色素瘤细胞主要位于表皮层，表皮层没有血管和淋巴管，若此时进行广泛切除，原则上疾病就治愈了，因为它不可能出现转移;但若是没有进行处理，黑色素瘤细胞从表皮开始往真皮浸润，就有可能进入到血管或淋巴管，从而出现远处转移，所以说浸润深度是至关重要的。

除了浸润深度，有无溃疡也是需要关注的重点，其体现了黑色素瘤的恶性程度，例如，若没有溃疡可能是T2a期，而有溃疡则为T2b期。黑色素瘤的病理报告中应该至少包括浸润深度、有无溃疡、有丝分裂率等几项基本的重要指标，其他可选内容包括有无癌栓、脉管浸润、肿瘤浸润、淋巴细胞、慢性日光小体、退性病变，或是更进一步的比如BRAF、CKIT、NRAS等基因突变的检测。

手术扩大切除

诊断黑色素瘤后，在没有全身转移的情况下，手术扩大切除是接下来的第二步。过去我们在这方面存在着很多误区，例如手上的黑色素瘤，最常见的是切除整根手指或者整只手甚至整只胳膊。这样做有没有必要呢?实际上，循证医学证据表明，原位癌扩切0.5 cm、浸润深度2~4 mm的病灶扩切2 cm、大于4 mm病灶扩切2 cm即可。为什么呢?例如有研究发现，大于4 mm的病灶扩切2 cm和扩切5 cm甚至8 cm的结果是一样的，在这种情况下，多切就没有必要了。

肢端黑色素瘤比较常见的是出现在大拇指的甲下。有些人开始会看到大拇指上有一条黑线，这往往是一种假象交界痣，是良性的，但是当这个黑线突然很快地增宽，边缘变得不规整，出现浸润，甚至甲床、指肚都变黑时，就需要警惕出现恶变。对于这种甲下的黑色素瘤，我们的原则也是扩切，但现在同时主张保留指头，预后与截掉整个指头是一样的，患者将来还可以种植指甲，这样就跟正常指头是完全一样的。

淋巴结清扫

黑色素瘤很容易出现转移，而且在很早期就可能会出现转移，因此，一方面我们必须重视淋巴结的处理;而另一方面，在没有明确证据表明淋巴结转移的情况下进行淋巴结清扫，不但没有好处反而有坏处。正确的做法是进行前哨淋巴结活检，对于浸润超过1 mm，并且有溃疡的原发灶，我们必须要做前哨淋巴结活检;淋巴结超声也能够辅助判断有无淋巴结转移。淋巴结清扫的原则是，一旦有淋巴结转移就必须进行淋巴结清扫，例如前哨活检是阳性的，那么整个区域的淋巴结要做清扫;超声怀疑淋巴结是有转移的，也应该做清扫，当然，这取决于超声的准确度。

辅助治疗

国内曾经非常流行一种错误的黑色素瘤辅助治疗方案——干扰素300万单位，白介素-2 100万单位，隔日一次交替使用，这个方案可以说是“非常安全且真无效”，与不治疗没有任何区别。事实上，皮肤和肢端黑色素瘤辅助治疗的国际和国内标准方案均为大剂量干扰素，国内标准要求是2200万单位的干扰素、每日一次。不同期别的用法不同，例如ⅠA期患者不需要用，ⅠB~ⅡA期患者可用可不用，ⅡA期患者最多用一个月，ⅡB~ⅢC期患者用一年。干扰素本身的副作用有白细胞下降，肝功能损伤，全身的症状包括发热、肌肉酸疼，精神方面有抑郁等，但实际上大剂量干扰素是安全的。

对于黏膜黑色素瘤而言，目前推荐的辅助治疗包括两种方案，一种是替莫唑胺为主的化疗，一种是大剂量干扰素，二者均可。

晚期黑色素瘤的治疗

指南对于晚期黑色素瘤，也就是Ⅳ期、出现转移的黑色素瘤，给出了一个基本策略和可选策略。

化疗尽管国人对化疗存在各种质疑，但化疗作为基本治疗的地位不容撼动。例如国内一项多中心随机对照双盲研究证实了化疗达卡巴嗪加恩度(重组人血管内皮抑制素)作为一线治疗的金标准，在过去，单纯化疗有效率不超过10%(7%左右)，无进展生存(PFS)期为1.5个月，增加恩度后PFS期提高到4.5个月。

个体化的治疗黑色素瘤中医中药消癌固元排毒疗法治疗癌症主要是找出癌变部位和根源，激活抑癌生物免疫细胞，将肿瘤生长的体系及肿瘤转移的途径切断，最后达到肿瘤控制，提高生存质量。

中医中药消癌固元排毒疗法，主要是通过名贵海洋生物药，矿物药，极地药材的精炼和萃取，针对不同的肿瘤疾病患者，因人用药，因病配药，达到消癌，抗癌，杀死癌细胞和转移细胞，排除体内毒素，增强自我的免疫能力，产生主动性免疫和杀死癌细胞作用。

清瘤、扶正、固元疗法配合中药与生物技术工程嫁接疗法，高浓缩的海洋生物药，直接透过经脉穴位，进行外敷，热透，离子导入，从而实现自身的免疫树突状细胞大量增殖，杀灭癌细胞，消除原癌基因。

在临床实践中发现几乎所有的癌症患者都存在元气亏虚、痰凝血瘀、癌毒结聚三种基本病因病机，三个关键因素，即一为虚，二为淤，三为毒。这三种因素相互关联，在人体内相互影响恶性循环，最终导致癌细胞扩散转移，人体生命衰竭。

中医治疗癌症的原理

中医治疗癌症的原理在于抓住病机——虚、瘀、毒，统筹兼顾，采取扶正、疏通、祛毒三大对策，有的放矢，重点用药，通过扶正补虚，疏导化瘀，攻毒排毒三方面根据患者具体情况辨证施治用药，从而达到调节人体阴阳、气血、脏腑生理机能平衡的根本目的。

扶正培本：中医学认为，正虚邪犯，正气存内，邪不可干。《黄帝内经》“虚者补之”“损者益之”“形不足者，温之以气;精不足者，补之以味”。扶正固本是中医治疗肿瘤的亮点，许多研究也证实中药之所以能够抑制肿瘤，主要是通过提高机体免疫功能来发挥作用。扶正疗法可提升人体正气，调节人体气血阴阳，使五脏六腑功能重回平衡态。补法内容繁多，有补气养血，有补益肝肾，有填精益髓，有补益脾胃等等。准确辨证、合理补益能给肿瘤患者带来益处。

辨证施补，除汤药外，还有一些中药制剂也可用于肿瘤患者

现代研究证实，复方灵芝虫草汤的人参皂甙可直接提升人体免疫力，辅助抗癌，常见的复方灵芝虫草汤、复方灵芝汤、复方壁虎灵芝汤、人参扶正汤、复方地黄排毒汤、参茸化瘀汤、茸七虫虎汤、茸七汤、复方天龙抗癌口服液等等。

活血化瘀：

血脉瘀阻，瘀血内积日久成癌，是中医认识肿瘤病机学的一个组成部分，很多肿瘤在初诊断时就可见“血管癌栓形成”，晚期肿瘤常可合并静脉血栓，高凝状态是肿瘤的常见现象，故可见瘀血阻滞的确是肿瘤形成的一个重要原因，活血化瘀法可有效缓解肿瘤症状。

另外，肿瘤患者容易合并贫血，贫血可导致患者生活质量下降。中医活血化瘀法大家唐容川提出“瘀血不去，新血不生”，活血化瘀可改善肿瘤患者的贫血现象。按照“活血化瘀”法则，一批抗肿瘤中药制剂均有一定抗癌作用，比如复方壁虎灵芝汤，复方地黄排毒汤对消化道、妇科肿瘤均有比较好治疗作用。

以毒攻毒：

病理因素蓄积日久，成为毒邪，有种说法“癌瘤就是毒块”，有效抗肿瘤就得使用有毒性的药物，“以毒攻毒”。大凡有毒药物，药性峻烈，临床医生大多数不敢使用，即便使用也是慎之又慎，也可能影响了临床疗效。

清热解毒：

有一种说法，炎症是肿瘤的土壤，炎症反复发作是肿瘤发生的重要因素，炎症在中医学看来，多数属于热，热结生癌，目前不少抗癌中成药均性寒，属于清热解毒药，合理使用清热解毒药临床上确实可达到控制肿瘤及其并发症，改善患者生活质量。

软坚散结：

肿瘤形态学描述“肿块形成”，古人早就有“结者散之”、“坚者消之”，研究证明，一些软坚散结中药可起到直接抑制肿瘤，降低其侵袭性，预防其转移。

 

我相信，在1~2年内中国的黑色素瘤治疗也会出现一个突飞猛进的进步，未来黑色素瘤患者的治疗前途非常光明，让我们这些从事黑色素瘤研究、临床工作的同仁们能够看到他们长期的存活，能够看到他们有非常好的生活质量。