面对爆发性癌痛，这么处理才正确！

爆发痛是在基础疼痛控制相对稳定和药量充足的前提下，自发的或由触发因素引起的短暂疼痛加重。

爆发性癌痛正日益受到临床医师的重视，成为癌痛管理研究的新热点。癌性爆发痛因发生迅速，维持时间短暂，疼痛剧烈难忍，为治疗带来很大的困惑。

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疼痛等级评估

1. 数值评定量表

2. 疼痛等级脸谱

3. 语言能力丧失

患者体位、临床经验、神智

何谓「爆发」痛

1990 年 Portenoy 等首先提出爆发痛的定义——癌症疼痛患者在阿片类药物治疗基础上疼痛短暂加重。

目前国际上一般根据 2009 年英国和爱尔兰保守治疗协会提出的定义，符合以下三个条件可确诊为爆发痛：

有慢性癌痛

近 1 周癌痛得到充分的控制(NRS 评分 ≤ 3 分)

疼痛短期内急性加重

临床爆发痛的 4 个特点：快、强、短、频

发作快(几分钟内达高峰)

疼痛剧烈(数字评分 ≥ 7 分)

持续时间短(≤ 30 分钟)

发作频率高(24 h 内超过 3 次，中位频率为 4 次)

爆发痛的基础用药

爆发痛的药物治疗目前尚无明确标准，如根据「癌痛三阶梯止痛原则」和《NCCN 成人癌痛指南》对基础疼痛进行规范治疗后出现爆发痛，则在基础上再进行解救治疗。

爆发痛的药物制剂多为阿片类，口服吗啡即释剂是目前治疗爆发痛使用最为广泛的阿片类药物。

经黏膜吸收的芬太尼制剂临床应用也比较广泛，具有起效快、作用时间短、非肠道吸收等特点。

另外，国外使用普遍的是病人自控镇痛技术(PAC)：根据患者病情制定个体化给药剂量和给药模式，通过皮下(PCPA)、静脉(PCIA)、硬膜外腔(PCEA)等途径稳定的将吗啡泵入体内。

国内使用吗啡或芬太尼等联合氯胺酮也取得不错的效果，较为适合于癌痛患者的家庭护理。

爆发性癌痛的解救治疗

解救治疗可在疼痛爆发的即刻使用，亦可用于可预测爆发痛的预防。

1. 癌痛爆发时

阿片类药物是癌性爆发痛应用最多的解救药物，尤以口服即释阿片制剂的使用最为普遍。

虽然非阿片类药物和辅助药物广泛应用于爆发痛的解救治疗，但其释放慢、起效时间长、剂量限制，临床使用受到限制。

传统的阿片类药物在爆发痛的治疗中扮演了重要的角色，口服阿片制剂起效时间长，作用 4 ～ 6 小时，适用于治疗维持时间较长的基础疼痛。

一般认为，在没有明显不良反应的前提下，增加每日按时给药的阿片类药物的剂量可减少爆发痛的强度和频率;如果出现明显的不良反应，则需降低相应药物的使用剂量。

2. 预期性爆发痛

可在诱发动作开始前 20～30 分钟给予半衰期较短的即释型阿片类药物以预防爆发痛的出现。

癌痛综合征的诱因干预

癌痛一般为恶性肿瘤压迫和浸润疼痛敏感器官结构(如脏器、骨骼、肌肉软组织、外周神经等)有关。

以下是临床常见的癌痛诱因，联合癌痛药物和药物之外的治疗措施，有望取得更好的疗效。

1. 与炎症相关性疼痛

一般予 NSAIDs 或皮质激素。

2. 无肿瘤急症的骨痛(病理性骨折)

AIDs 和阿片类药物滴定以达到疗效，同时需加代谢的药物(如双磷酸盐、denosumab)改善骨质结构;

若为弥漫性骨痛，可予局部放疗、神经阻滞(如，肋骨痛)、椎体成形术、或射频消融术;

还可考虑物理医学评价(参考疼痛改善管理的专业咨询)骨科咨询、骨骼固定、疼痛专家介入。

3. 肠梗阻

评估肠梗阻病因，若为肿瘤引起，可考虑行姑息术、放疗和/或化疗以缓解肠梗阻症状。

4. 神经痛

神经压迫或炎症，一般予皮质激素;神经病理性疼痛，抗抑郁药、抗惊厥药、局部用药;对于难治性疼痛，可咨询疼痛专家。

5. 临终前疼痛

姑息治疗包括：肠休息、鼻饲(经皮胃造瘘置管术)、皮质激素、H2 受体阻滞剂、抗胆碱能药物(东莨菪碱、莨菪碱、格隆铵)。主要参考 NCCN 的姑息治疗指南。