五行辩证靶向消癌疗法 要重视cT2N0M0食管癌：做不做新辅助治疗？

食管癌(EC)有很多病理亚型，主要确认两种：鳞癌和腺癌。不幸的是，目前食管癌的治疗基本无按病理类型进行分类诊治的循证医学证据。并且，根据食管癌的分期进行治疗策略的选择，也仍存一些争议。近日，一篇名为“cT2N0M0食管癌应该当作局限性还是局部进展期肿瘤治疗?”的文章在线发表在J Thorac Dis上，针对此争议问题进行了解读和讨论，以下是详细内容。

分期简要复习

根据AJCC第7版分期，T1b肿瘤侵及了粘膜下层，T2肿瘤侵犯固有肌层，T3肿瘤侵犯外膜，T4肿瘤侵犯了临近组织/器官。

如果T1-2患者病理分期淋巴结为阴性，那么分期至多到ⅡA期。只要淋巴结阳性，患者的分期就在ⅡB期以上。

对于T3-4，任何N或任何T，淋巴结阳性(ⅡA-ⅢC期)的患者，都被定义为局部进展期肿瘤。而T1-2 N0(ⅠA-ⅠB)患者，定义为局限性肿瘤。

纠结的cT2N0

由于临床分期的不精确性，cT2N0M0的EC患者术后病理分期很可能出现淋巴结阳性(pN+)，小部分患者还可能出现T分期的低估。那么，这些患者到底应该如何治疗呢?

我们知道，食管癌患者的预后仍处较差水平。总体5年生存率约为18%，局限性肿瘤为41%，局部进展期肿瘤为23%。局限性和局部进展期EC的治疗策略有所不同。

局部进展期EC患者接受围手术期放化疗/化疗较单纯手术相比，可以显著提高患者的生存期。而对于局限性EC来说，围手术期放化疗/化疗的获益却证据有限。

一方面，我们希望患者可以将手术作为第一选择;另一方面，患者的临床分期和病理分期一定要区分对待，这在cT2N0M0患者中体现的尤为明显。一旦出现了低估的情况，可能使患者的生存期受到一定影响。

目前，评估食管癌的临床分期的主要方法已经很多了：颈、胸、腹CT扫描，食管超声内镜和PET/CT。但即便是这样，研究表明cT2N0的EC患者术后发现pN+的概率为39-55%。

前瞻性研究

基于此纠结的情况，本文作者查阅了有关的临床研究。

欧洲的研究者曾开展了EC患者同步放化疗序贯手术治疗的CROSS研究，结果显示同步放化疗序贯手术患者的OS要优于直接手术患者。

但是，CROSS研究中大多数入组的患者为临床分期时即确认为局部进展期肿瘤(80% cT3期，65%cT1期)。虽然该研究针对淋巴结进行了明确分层，但是没有cT2N0M0相关的明确数据报道。

并且，CROSS研究中的肿瘤存在高度的异质性，60%的下段,15%中段食管，75%的患者为腺癌。

不过研究者的结论为，术前同步放化疗提高了可能治愈的EC、食管胃结合部肿瘤的生存期，这一结论包括了cT2N0M0的患者在内。

而更早的FFCD 9901研究中，对比了术前同步放化疗 vs 单纯手术的195名Ⅰ-Ⅱ期EC患者(AJCC第5版)。临床分期根据胸腹CT和超声内镜确定。根据现在分期，其入组的53%患者为cT2N0M0。

结果却显示，术前同步放化疗虽然能够降低患者的局部复发、远处转移率，但是未能提高患者的生存期。

这两个研究均受到分期方法不佳、手术过程和放化疗技术不先进的影响。所以，目前前瞻性研究的证据不能回答这一问题。

回顾性分析

Markar等报道了欧洲多中心的回顾性分析FREGAT研究结果，纳入了355名cT2N0M0 EC患者(根据CT扫描、上消化道超声内镜分期)。

他们的研究发现与FFCD 9901研究类似。无论患者TNM分期如何，患者不能从新辅助治疗中获得总生存期的获益。但是，很多患者的T/N均有降期。并且，该研究发现了手术的获益与病理类型(鳞癌或腺癌)密切相关。

这个研究也有一定的弱点。第一，接近18%的患者接受了术后辅助治疗，这可能一定程度上影响了术前治疗的评估;第二，新辅助治疗未经同步放化疗/单纯化疗进行分层。

综合之前的研究结果，可能偏向于得出这些患者不应行术前诱导治疗的结论。但是最近，有一个大样本(1,785例 cT2N0M0 EC患者)的回顾性研究发表，一定程度上改变了人们对新辅助治疗的看法。

在1785例患者中，52%先接受手术治疗，48%的患者接受了术前诱导治疗。该研究结果表明，接受术前诱导治疗的患者的OS显著获益。

并且更重要的是，那些临床分期为cT2N0M0未经新辅助治疗的患者更可能出现病理分期有较临床分期更晚的情况。

另外，单纯手术组患者的淋巴、血管浸润较多，肿瘤病理分级也较高。这些患者如果未经术后辅助治疗，较术后接受辅助治疗患者的预后也更差。

小结

总结来说，鉴于临床分期的不精确性，我们应该考虑给予cT2N0M0患者新辅助/辅助治疗。

并且根据现有的证据来看，一些cT2N0M0患者接受新辅助治疗有可能是更好的选择。

临床实践过程中应该进行颈-胸-腹CT扫描+超声内镜+PET/CT对患者精确进行临床分期，尽量术前获取病理学情况(如病理亚型、分级、淋巴/血管侵犯情况等)。

每例cT2N0M0的患者均应该进行MDT会诊，团队需包括外科、肿瘤内科、放疗科、内镜科和影像科，根据肿瘤位置、临床情况进行个体化考虑。

对于适合行新辅助治疗的患者，应该接受像CROSS研究类似方案的同步放化疗/化疗。

目前，对于cN+患者来说，cN0/pN+的患者预后是否相同无明确证据，行术前同步放化疗/化疗是否能改善预后也不确切，可建议这部分患者接受术后辅助治疗。

目前，食管鳞癌、腺癌管理策略是否相同尚无证据。但是我们至少知道，对于食管下段腺癌患者来说，应接受新辅助化疗。对于中、上段食管鳞癌来说，术前同步放化疗为更优方案。

强烈建议对如何筛选出那些临床分期容易低估病理分期的患者，寻找有效预测因子进行探索性研究。

这部分患者的两难选择的答案可能通过假设性长期随访研究来实现：入组pT2N0M0患者，并根据病理类型，单纯手术 vs 联合术前治疗，基线临床分期情况，新辅助治疗方案等进行分层，最终得出结论。

五行辩证靶向消癌疗法

五行辩证靶向消癌疗法是我国著名中医肿瘤研究院承继传统祖国医学、以古典仲景消癌为基础，结合30多年临床抗癌经验，融入肺腑五行推演及本草药理配伍研发而成。

五行辩证靶向消癌疗法开辟了中医治疗肿瘤的新纪元，使肿瘤的中医治疗更加专业化、系统化、科学化，为中医治疗肿瘤提供了一套切实可行、行之有效的治疗方案，运用30多年来，已为数万例肿瘤患者控制了病情、解除了痛苦、延长了生命。为癌症的科学诊治和康复奠定了坚实基础。

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【目标】协调脏腑功能，达到最佳的康复状态，追求疗效最大化，最大限度的延长生命，提高生存质量。

【特色】虚实辩证、整体调节;扶正祛邪、标本兼治;固本培元、强身健体;科学配方，无毒副作用。

【疗效】改善症状、稳定病情、消除肿瘤细胞、杜绝扩散转移、预防复发、延长生存期。

理论体系

五行辩证：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，从革作辛，稼穑作甘。五行辩证是关乎自然的呈现与持续运作。是依循着本身之为呈现所固有的一种规则而持续运动，是一种自然作为。

肿瘤病是涉及整体的全身性疾病，肿瘤只有在“三外因”日积月累、“三内因” 长期存在，“七内伤”持续发展、“五行乱”日益加剧且人体自身机体防御机能不足以消除和平衡这些伤害和紊乱时才能发生。也是致瘤因素、“致瘤病机”和“致瘤要害”长期相互交织、相互推动、相互演变、相互助长的最终结果。

肿瘤的产生均是由“三外因、三内因”为致瘤因素、“七内伤”为“致瘤病机”、而“五行乱”才是“致瘤要害”，肿瘤其实只是“五行乱”的最终结果和外在表现。

内因外因交互作用，引起人体脏腑内伤、五行紊乱相互交织，累积日久渐行为癌，基本病因病机可概括为：正虚、血瘀、毒距、气滞、痰结，共分为五个关键因素，这五种因素长期相互交织、相互推动、相互演变、相互助长，在人体内相互影响恶性循环，不但是致癌的根本病理病机，也是癌症患者各种痛苦症状的终极根源，最终导致癌症细胞的不断扩散、反复转移。

治疗机理

 

五行辩证靶向消癌疗法的治疗实质是抓住根本致病机理——虚、瘀、毒、滞、痰，具体情况，针对扶正补虚、疏导化瘀、清毒排毒、消滞理气、化积祛痰等五大病机辨证施治，统筹兼顾，结合现代医学生物学、细胞学、分子学理论，重点用药，靶向治疗，快速消除癌症患者神倦乏力、呕吐腹泻、腹胀便秘、疼痛发烧、消瘦水肿等癌症外部症状，减轻患者痛苦，改善患者生存质量，同时有效调节人体阴阳、气血、脏腑、经络以及情志，达到阴阳平、气血畅、脏腑顺、经络通、情志舒等身心机理平衡状态，从而整体控制癌症发展，以自然界中五种物质、五种能量、五种气场结合现代医学靶向治疗而消瘤，使之相互作用生成运动而产生能量、信息的演化形式，它是朴实的世界观与自然科学的结晶。

特色

一、标本兼治：以祖国传统医学为基础，遵从辩证论治和整体观念的互相结合。辩证治疗“痛”、“水”、“肿”这些“标”症的同时，更注重探求致病病因、病机的“本”，运用阴阳五行、八纲六经、脏腑、三焦、卫气营血、经络等辩证方法整体调节，使五脏六腑的功能协调增强，祛邪扶正，可以以有效控制、彻底治疗，达到愈后不复发，疗效持久。

二、适应广泛：中医辩证将人体视为一个整体，对慢性疾病及疑难杂症的疗效尤为突出。对各种恶性肿瘤或良性肿瘤疗效极佳。

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五、无毒副作用：祛外邪而不伤正气、根据药物生克乘侮关系，辩证施治，无论患者年龄大小，体质强弱，处于肿瘤早、中、晚期哪一期，均可使用。

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